HØRINGSSVAR til forslag til forskrift om master i avansert klinisk allmennsykepleie

NSDM-forsker og kommuneoverlege i Vestvågøy, Eva Muriel Kibsgaard Nordberg, har ledet arbeidet i NSDM, med sin dobbeltkompetanse som sykepleier og lege.

Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) har med interesse lest forslaget til forskrift og bakgrunnsnotatet om avansert klinisk allmennsykepleie. Vi vil rose helsemyndighetene for å ha gjort en grundig jobb med det som kan kalles en formalisering og tilrettelegging for en sykepleierolle som nok har forekommet i lange tider. Etter vår erfaring har alltid sykepleieres grad av selvstendig arbeid og ansvar variert mye, avhengig av andre tilgjengelige ressurser. På godt og vondt.

For NSDM er det derfor viktig at AKS ikke blir en sykepleierspesialist som får erstatte leger på steder det er vanskelig å rekruttere leger til, slik at vi reduserer graden av likeveldige tjenester i landet. Det er også avgjørende at utviklingen av ny masterutdanning ikke gjør det vanskelig å opprettholde desentralisert sykepleierutdanning og praksisplasser i kommunene, noe vi vet virker positivt i forhold til å utdanne sykepleiere til steder utenfor storbyene og til kommunehelsetjenesten.

Forslaget har dessuten klare svakheter med hensyn til rolleavklaring mellom AKS og leger. Arenaene for tverrfaglig samarbeid er listet opp, men man har allikevel valgt å ikke drøfte grenseganger og måter å avklare dette på. Vi synes det er oppsiktsvekkende at den lovgitte ulikhet i rett til å bestemme undersøkelse og behandling er klippet vekk når paragrafen siteres på side 11- 12 i Bakgrunnsnotatet. Disse grensegangene ansees som helt sentrale for godt samarbeid mellom profesjonene, og vi vil sterkt anbefale at dette blir endel av utdanningen.

I det videre vil vi i Del 1 komme med tilbakemeldinger på bakgrunnsnotatet og generelle innspill. I Del 2 vil vi kommentere utvalgte høringsspørsmål.

DEL 1. Bakgrunnsnotatet

Bakgrunnsnotatet gir mange interessante opplysninger og drøftinger av AKS og det er prisverdig at en bredt sammensatt arbeidsgruppe har bidratt. Vi stusser imidlertid på ubegrunnede påstander allerede i Innledningens første avsnitt der det blant annet står: «Få faktorer er mer avgjørende for kvaliteten på tjenesten enn innhold, kvalitet og de verdier som formidles i grunn- og videreutdanningene.»

Det er liten tvil om at utdanningsløpene er viktige for enkeltpersoners kompetanse, men tjenestenes innhold og kvalitet formes også i stor grad av de menneskene som faktisk finnes i tjenestene og de rammebetingelser disse får. Ettersom vi har en godt kjent rekrutteringssvikt mht. sykepleiere og fastleger, vil hvor vidt det er kvalifisert personell i stillingene sannsynligvis være den viktigste faktoren for mange kommuner og sykehus, både nå og i overskuelig fremtid.

1. Øker AKS rekruttering til sykepleierfaget og andelen fulltids sykepleiere?

I bakgrunnsnotatet argumenteres det med at den offentlige spesialistgodkjenningen som følger med denne utdanningen kan virke både rekrutterende og statushevende. Det er en interessant tanke, men finnes det evidens for det?

I vår rapport om sykepleiere utdannet i Nord-Norge (2016)[1], har vi sett på hvordan andelen av sykepleiere i deltid og heltid varierer i regionen og drøftet dette sammen med annen forskning. Sett i lys av sykepleiemangel er det et omforent ønske å få opp andelen som jobber i heltidsstillinger.  Sykepleieforbundets leder skriver på egne nettsider 30. april i år at selv om 70 % av avgangsstudentene i 2018 ønsket seg heltidsstilling er det slik at «om lag halvparten av stillingene som lyses ut, er deltid.»

I ovennevnte rapport beskrives også utdanningsløpenes sentrale rolle med hensyn til rekruttering til kommuner utenfor storbyene. Desentralisert utdanning har gitt gode resultater med tanke på rekruttering og stabilisering i Nord-Norge. Den desentraliserte sykepleierutdanningen i Troms har kunnet vise at 87,5 prosent av de utdannede sykepleierne fortsatt jobber i sin egen distriktskommune og 56 prosent har fortsatt med videreutdanning etter endt grunnutdanning.[2]

I Norge bor 36 % av befolkningen i kommuner med 20 000 innbyggere eller færre. Vi vil advare mot at denne nye masterordningen vanskeliggjør desentraliserte utdanningsløp. Hindre kan være at kravene til lærekrefter gjør den vanskelig å desentralisere. Utdanningen kan i seg selv også virke sentraliserende når den forutsetter at praksisstudiene som hovedregel skal organiseres som veiledet praksis av sykepleiere med masterkompetanse innen allmennsykepleie eller andre med avansert klinisk og akademisk kompetanse på minimum masternivå. Her er det trolig helt vesentlig at man evner å organisere veiledningen i team for å sikre tilstrekkelig veilederkompetanse særlig på mindre sentrale steder.

Bakgrunnsnotatet framhever flere steder at masterutdanningen i AKS skal rettes mot sykepleiere i kommunal sektor. Sykepleiere med arbeidserfaring fra kommunal sektor gis imidlertid ingen fortrinn ved opptak til studiet. Det synes videre ikke å være noe hinder for at hele praksisstudiet kan foregå på sykehus. Rekrutteringstilfanget er samtidig større fra sykehus enn fra kommunal sektor fordi flere sykepleiere i dag er sysselsatt i sykehus enn i kommuner. Sett i lys av en vanskelig rekrutteringssituasjon i mange kommuner, vil vi anbefale at det prøves ut en ordning hvor sykepleiere med kommunal arbeidserfaring generelt gis fortrinn ved opptak og at det samtidig vurderes å gi spesielt fortrinn ved opptak for sykepleiere med arbeidstilknytning til distriktskommuner.

2. Sykepleiere på topp i byene, men alene i bygdene?

I bakgrunnsnotatet beskrives AKS bare slik de fungerer i større byer og kommuner (Sandefjord, Færder, Bærum, Ålesund, Tromsø). Vi har møtt AKS i grisgrendte strøk i Norden og i andre land som New Zealand, der de må prøve å fylle rommet en allmennlege skulle ha fylt.

3. Drøfter ikke avgrensning mot legerollen

I det refererte oppdraget fra helse- og omsorgsdepartementet (HOD) er bare avgrensing mot helsesykepleier- og jordmorutdanningene nevnt, ikke mot legers utdanning og rolle. Det er heller ikke drøftet i 2.3. Det er bemerkelsesverdig da vi vet at så nært som i Sverige har AKS måttet erstatte leger i grisgrendte kommuner. Under en studietur til New Zealand var rolleavklaring et tema sykepleiere og leger tok opp i samtaler rundt deres «nurse practitioner» (NP), som svarer godt til den foreslåtte spesialiteten AKS. Vi fant at det var problematisk at støtten fra en etablert profesjons rammer og identitet var lite etablert for nurse practitioners. Det var krevende for sykepleieren som var under utdanning til å bli NP og for samarbeidspartnere. Både leger og sykepleiere fortalte at det kunne være vanskelig å se hva en nurse practitioner skal håndtere selv og hva hun/han ikke skal håndtere. Det er lett for at i stedet for å la sykepleiere gjøre jobben med å ta EKG, så gjør hun det selv i tillegg til legeoppgavene.

Legeprofesjonen har tradisjonelt hatt større grad av autonomi, mulighet for skjønnsutøvelse.. Sykepleiere har hatt mindre muligheter til å avvike fra prosedyrer, og graden av autonomi har tradisjonelt vært mer begrenset, sammenliknet med leger. Dette utfordres med den nye spesialiteten

4. Usynliggjør legers spesielle kompetanse og rettighet til å beslutte undersøkelse og behandling

I 2.4 Rammer for utøvelse av roller og funksjon i helse- og omsorgstjenestene er presentasjonen av §4 i Helsepersonelloven inkludert som et viktig premiss. Men hvorfor er ikke hele paragrafen tatt med? I tredje avsnitt (se under) presiseres det at leger har rett til å fatte beslutninger om undersøkelse og behandling ved samarbeid. Dette avsnittet er ikke inkludert i bakgrunnsnotatet.

§4.Forsvarlighet

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.

Departementet kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner.

Ettersom selvstendig arbeid og beslutninger betones sterkt i forskriftsforslaget er dette ikke bra. Del tre er viktig for å opprettholde klare beslutningslinjer som kan være avgjørende i krevende beslutningsprosesser der flere samarbeider.

Det er også ting som tyder på at veiledning fra lege og et nasjonalt curriculum er gunstig for pasientsikkerheten. Det er funnet dårligere kvalitet på henvisninger til spesialist [3] , flere unødvendige hudbiopsier[4], økt bruk av billeddiagnostikk [5], økt mengde medikamentforeskrivinger, inkludert antibiotika[6] [7].

Del 2. Høringsspørsmål 2, 3, 7, 8,11 og 12

Spørsmål 2: I hvilken grad vurderes utkast til forskrift å være i tråd med intensjonen med masterutdanningen i avansert klinisk allmennsykepleie, herunder behovet for breddekompetanse, kompetanse til å fylle roller, funksjoner og oppgaver som beskrevet i forskriften?

Kommentar: Den brede sykepleiefaglige kompetansen understrekes flere steder, eksempelvis kapittel 2, §§ 4 og 6. Her utpeker det seg et språk som tydeliggjør den sykepleiefaglige forankringen. Likeså fremkommer det i kapittel 4 hvordan sykepleievitenskap skal benyttes og videreutvikles, noe som er i tråd med behovene beskrevet innledningsvis i høringsbrevet. Uttrykket «helhetlig helsehjelp» går igjen flere steder (hhv. Kap. 1, §2; kap. 2, §5d), dette kan skape en uklar grense mellom de ulike fagdisiplinene i primærhelsetjenesten og undergrave deres betydning. Vi foreslår derfor at dette uttrykket erstattes med «helhetlig sykepleie».

 

Spørsmål 3: I hvilken grad vurderes utkast til forskrift å være i tråd med tjenestenes kompetansebehov?

Kommentar: Helse- og omsorgstjenesten er sammensatt av flere fagdisipliner og avhengig av et godt samarbeid mellom disse. En viktig forutsetning for samarbeidet er forståelse for hverandres kompetansefelt og ansvarsområder.

I utkast til forskrift, kap. 1, §2 står det blant annet:

«Kandidaten skal kjennetegnes ved å inneha omfattende klinisk vurderings-, handlings og beslutningskompetanse til å ivareta selvstendige roller med utvidede funksjons- og ansvarsområder de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Utdanningen skal gi en breddekompetanse til å håndtere faglige problemstillinger på individ-, gruppe- og systemnivå, i nært samarbeid med andre profesjoner, pasienter, brukere, pårørende og andre tjenester. Videre skal studiet gi fordypet kunnskap om forskningsmetode, sentrale vitenskapelige og etiske teorier og begreper med relevans for avansert klinisk allmennsykepleie.»

Kommentar: Hvordan skiller denne beskrivelsen seg fra fastlegen? Hva innebærer «selvstendige roller med utvidede funksjons- og ansvarsområder»? Vi anbefaler her en sykepleiefaglig avgrensning slik at rolleforståelsen forblir tydelig og tjenestens behov for god og effektiv tverrfaglighet ivaretas.

I høringsbrevet står det under Kliniske undersøkelser og behandling: «Kandidaten skal kunne gjennomføre kliniske undersøkelser, vurderinger og iverksette tiltak på selvstendig grunnlag og i samarbeid og samhandling med pasienter, pårørende, helsepersonell og andre relevante fagpersoner».

Kommentar: Hva vil dette si i praksis? Klinisk undersøkelsesmetodikk for sykepleiere bør defineres tydeligere.

I kap. 3, §8 f): «kan anvende kunnskap for å lede tverrfaglige team, inklusive samhandling på tvers av grupper, sektorer, tjenester og instanser», og videre i høringsbrevet under punktet Faglig koordinering og ledelse: «Kandidaten skal kunne gå inn som faglig koordinator av tjenestene, gjerne som teamleder og veileder for andre kolleger».

Kommentar: Vi etterlyser en tydeligere definisjon av i hvilken del av helse- og omsorgstjenesten det er ment at AKS skal være leder og veileder innenfor, slik at det ikke kommer i konflikt med hvem som har det overordnete medisinske ansvaret for pasienten.

 

Spørsmål 7: Er det innhold som mangler i høringsutkastet? I så fall hvilke?

Kommentar: Forslaget har klare svakheter med hensyn til rolleavklaring mellom AKS og leger. Arenaene for tverrfaglig samarbeid er listet opp, men grenseganger og måter å avklare dette på bør tydeliggjøres.

 

Spørsmål 8: Er det innhold som bør tas ut eller nedtones? I så fall hva?

Kommentar: Vi etterspør en tydeligere sykepleiefaglig forankring og ved gjennomlesning av spesielt kapittel 1, §§ 2 og 3, oppstår det et behov for å understreke at det medisinskfaglige ansvaret ligger hos legene. Det er et allmennmedisinsk ansvar å drive diagnostikk og strategisk valg av behandling. Dersom denne grensen gjøres uklar, slik det kan oppfattes i utkastet, kan det oppstå en praksis med unødig ressursbruk og svekket tverrfaglig samarbeid.

 

Spørsmål 11: En vesentlig del av praksisstudiene skal som hovedregel være organisert som veiledet praksis av sykepleiere med masterkompetanse innen allmennsykepleie eller andre med avansert klinisk og akademisk kompetanse på minimum masternivå og med inngående kunnskap om rollen og oppgavene til allmennsykepleiere. Anses dette som gjennomførbart?

Kommentar: Bakgrunnsnotatet inneholder ingen informasjon om omfanget av tilgjengelig veiledningskompetanse. Det er derfor vanskelig å svare på dette spørsmålet. Vi vil anta at det vil være knapphet på veiledningskompetanse særlig i distriktskommuner. Vi ber om at man har særlig oppmerksomhet knyttet til en eventuell slik mangel og finner måter å bøte på dette slik at man unngår at utdanningen bidrar til sentralisering av den avanserte kliniske sykepleiekompetansen.

 

Spørsmål 12: Er innholdet og omfanget av masterutdanningen gjennomførbart innenfor rammen av et 120 studiepoengs studium?

Kommentar: Gitt ordlyden i kapittel 1, §§ 2 og 3 som på mange måter beskriver en allmennleges oppgaver, mener vi at innhold og omfang er for stort.

 

Oppsummering

• Tydelig sykepleiefaglig forankring i kap. 2, 3 og 4.
• Ønskelig med en tydeligere sykepleiefaglig forankring og avgrensning inn mot andre samarbeidsaktører i helse- og omsorgstjenesten i kap. 1, §§ 2 og 3
• Risiko for at ny master kommer i konflikt med utdanningsløp desentralisert og i kommunene, som er viktige for rekruttering av sykepleiere hit.
• Uheldige konsekvenser av manglende tydeliggjøring: Dårlig tverrfaglig samarbeid, økt bruk av ressurser og svekket pasientsikkerhet.

 

[1] Gaski M, Abelsen B, Lie I. Sykepleiere utdannet i Nord-Norge. Hvor blir de av? Rapport, Nasjonalt senter for distriktsmedisin UiT Norges arktiske universitet 2016

[2] Nordbye, B., & Skaalvik, M. W. (2013). Decentralized nursing education in Northern Norway: towards a sustainable recruitment and retention model in Arctic healthcare services. International Journal of Circumpolar Health, 72, 2279

[3] Lohr RH et al. Comparison of the Quality of Patient Referrals From Physicians, Physician Assistants, and Nurse Practitioners. Mayo Clinic Proceedings 2013; 88: 126-71

[4] Jalian HR, Avram MM. Editorial Jama Dermatol. 2014; 150 (11):1149-51

[5] Hughes DR, Jiang m, Duszak R. A Comparison of Diagnostic Imaging Ordering Patterns Between Advanced Practice Clinicians and Primary Care Physicians Following Office-Based Evaluation and Management Visits. JAMA Intern Med. 2015; 175 (1):101-07

[6] Muench U et al. Prescribing Practices by Nurse Practitioners and Primary Care Physicians: A Descriptive Analysis of Medicare Beneficiaries. J Nursing regulation. 2017; 8:21-30

[7] Sanchez G et al. Outpatient Antibiotic Prescribing Among United States Nurse Practitioners and Physician Assistants. Open Forum Infect Dis. 3(3):ofw168

Bilde av ansatte på fastlegekontor på akuttmedisinkurs i Tromsø